今天是：
關(guān)于印發(fā)始興縣2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實(shí)施方案的通知
始府辦〔2012〕48號
關(guān)于印發(fā)始興縣2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實(shí)施方案的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府,縣政府有關(guān)部門、有關(guān)直屬機(jī)構(gòu):
《始興縣2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實(shí)施方案》業(yè)經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。
始興縣人民政府辦公室
2012年9月26日
始興縣2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實(shí)施方案
為進(jìn)一步健全和鞏固我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度，切實(shí)解決農(nóng)民看病就醫(yī)問題，確保廣大農(nóng)民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)《韶關(guān)市2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》和《關(guān)于做好2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳發(fā)動工作的通知》（韶衛(wèi)辦函〔2012〕116號）文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本方案。
一、工作目標(biāo)
新農(nóng)合參合覆蓋率鞏固在99%以上，確保農(nóng)村五保戶、低保戶、殘疾人和其他特困人口100%參加新農(nóng)合。
10月開始進(jìn)入宣傳發(fā)動階段，11月30日前基本完成向農(nóng)戶收款的工作，12月為資金入戶、登記造冊、統(tǒng)計上報、電腦錄入階段。鄉(xiāng)鎮(zhèn)收繳農(nóng)戶的資金在12月20日前全部劃入縣合作醫(yī)療基金收入戶，并將參合人員資料錄入鎮(zhèn)級合作醫(yī)療管理系統(tǒng)。
二、工作原則
實(shí)行農(nóng)民自愿參合。已參加由政府舉辦的其他社會醫(yī)療保險的，憑參保憑證，可不參加新農(nóng)合。
三、資金籌集
新農(nóng)合基金由財政扶持、農(nóng)民自籌和集體支持組成。
（一）財政扶持。政府配套資金以省文件規(guī)定為準(zhǔn)。
（二）農(nóng)民自籌。個人籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年60元。
（三）農(nóng)村五保戶、低保戶的參合資金，由縣民政部門從醫(yī)療救助資金中統(tǒng)籌解決。
（四）集體支持。集體經(jīng)濟(jì)條件較好的村委會和村民小組，要積極籌措資金扶持本村村民參加新農(nóng)合。
四、補(bǔ)償辦法
新農(nóng)合補(bǔ)償遵循“以收定支，保障適度，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，實(shí)行“大病統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、特殊病種門診補(bǔ)償、其他補(bǔ)償”模式。每人全年新農(nóng)合總補(bǔ)償金額最高支付限額18萬元。
（一）住院補(bǔ)償。
1.補(bǔ)償起付線：本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100元，縣級醫(yī)院300元，縣外醫(yī)院800元。
2.補(bǔ)償比例：在本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補(bǔ)償85%，縣級醫(yī)院補(bǔ)償75%，縣外醫(yī)院補(bǔ)償55%。床位費(fèi)限報50元。
（二）普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。
籌資總額20%用于門診補(bǔ)償。
1.補(bǔ)償辦法。參合農(nóng)民在本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和本村衛(wèi)生站就醫(yī)實(shí)行門診即時補(bǔ)償。衛(wèi)生院門診實(shí)行“一證通”，參合農(nóng)民在本縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診均可補(bǔ)償。定點(diǎn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生站則僅能辦理本村參合農(nóng)民門診補(bǔ)償。
2.補(bǔ)償比例。門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例為50%，其中一般診療費(fèi)用報銷70%，定點(diǎn)衛(wèi)生站每人每日報銷封頂額10元，衛(wèi)生院每人每日報銷封頂額25元。
3.縣級和縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診不予補(bǔ)償。
（三）特殊病種門診補(bǔ)償。
1.納入新農(nóng)合門診補(bǔ)償范圍的特殊病種：
⑴肝硬化失代償期;⑵腦中風(fēng)后遺癥;⑶冠心病;⑷心肌梗塞恢復(fù)期;⑸糖尿病;⑹高血壓（II期以上）;⑺慢性阻塞性肺疾病;⑻再生障礙性貧血;⑼系統(tǒng)性紅斑狼瘡;⑽類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;⑾肺結(jié)核;⑿殘疾病術(shù)后康復(fù)。
2.補(bǔ)償比例和起付線。特殊病種門診按50%補(bǔ)償。不設(shè)起付線。
3.在市、縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)實(shí)行特殊病種門診補(bǔ)償，市外特殊病種門診不予補(bǔ)償。
4.特殊病種門診必須由縣級以上醫(yī)院出具“疾病診斷證明書”。
5.凡患有特殊病種的參合人員，病史超過2個月以上，可提出特殊病種門診補(bǔ)償申請，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室（以下簡稱“合醫(yī)辦”）審核后交縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心（以下簡稱“合醫(yī)中心”）審批。
6.特殊病種門診補(bǔ)償每半年辦理1次，費(fèi)用較大的，可以申請每季度辦理1次，特殊病種門診費(fèi)用必須在當(dāng)年內(nèi)辦理報銷，不跨年度辦理。當(dāng)年審批前的特殊病種門診費(fèi)用可在審批后補(bǔ)報。
（四）門診特定項(xiàng)目按住院補(bǔ)償。
1．納入門診特定項(xiàng)目按住院補(bǔ)償?shù)牟》N：
⑴急診留院觀察；⑵惡性腫瘤化學(xué)藥物治療；⑶惡性腫瘤放射治療；⑷尿毒癥血液透析；⑸尿毒癥腹膜透析；⑹慢性再生障礙性貧血治療；⑺器官移植手術(shù)后抗排異反應(yīng)治療；⑻血友病治療；⑼重型β地中海貧血治療；⑽慢性乙、丙型肝炎治療；⑾精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病治療；⑿艾滋病毒感染者、艾滋病患者治療。
2.起付標(biāo)準(zhǔn)。急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別確定。其余門診特定項(xiàng)目不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
3.補(bǔ)償比例。各門診特定項(xiàng)目補(bǔ)償比例與參合人員在同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的補(bǔ)償比例一致（急診留院觀察的基本醫(yī)療費(fèi)用合并到住院醫(yī)療費(fèi)中，按相應(yīng)的住院標(biāo)準(zhǔn)支付）。
4.申請程序。凡屬于新農(nóng)合門診特定項(xiàng)目范圍的參合人員，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，病史超過2個月以上，年度累計治療費(fèi)用超過1萬元以上，可向鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦提出申請，經(jīng)始興縣人民醫(yī)院或始興縣中醫(yī)院資格認(rèn)定和縣合醫(yī)中心審批后可享受門診特定項(xiàng)目按住院補(bǔ)償。
具體操作辦法詳見《關(guān)于印發(fā)始興縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特定項(xiàng)目按住院報銷補(bǔ)償方案的通知》（始合醫(yī)函〔2012〕01號）。
（五）重大疾病醫(yī)療保障和醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目基本醫(yī)療保障。
繼續(xù)開展兒童白血病、兒童先心病、乳腺癌、宮頸癌、重型精神病、終末期腎病和耐多藥結(jié)核等7種疾病納入重大疾病醫(yī)療保障工作，今年新增艾滋病機(jī)會性感染報銷項(xiàng)目。報銷比例按70%報銷，不設(shè)起付線。按照省衛(wèi)生廳等五部門《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等五部門關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（粵衛(wèi)〔2010〕186號）要求，將運(yùn)動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定等9種醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障。
（六）其他補(bǔ)償。
1.中醫(yī)優(yōu)惠。在本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，中藥飲片、中成藥、中藥制劑的補(bǔ)償比例提高5%。
2．住院分娩順產(chǎn)定額補(bǔ)償400元，剖腹產(chǎn)定額補(bǔ)償1000元。2013年度出生的嬰兒，免費(fèi)隨母或隨父參加新農(nóng)合，用其母親或父親的合作醫(yī)療證辦理補(bǔ)償手續(xù)。
3.參加新農(nóng)合的農(nóng)民婚前檢查費(fèi)用定額補(bǔ)償120元。
4.預(yù)防接種二類疫苗按普通門診補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為50%。
5.臨床用血納入新農(nóng)合疾病診療項(xiàng)目范圍。
6.進(jìn)口藥品、進(jìn)口疫苗、進(jìn)口材料費(fèi)個人自付50%后按文件補(bǔ)償。
7.被家畜傷害不能找到主人的，注射疫苗按50%補(bǔ)償，封頂線為150元/人次。
（七）下列病種實(shí)行單病種定額付費(fèi)補(bǔ)償。
| 序號 | 病種名稱 | 治療方法 | 療效 | 補(bǔ)償金額（元） |
| 1 | 內(nèi)外痔及混合痔 | 手術(shù)治療 | 治愈 | 800 |
| 2 | 血液灌流 | | | 650 |
| 3 | 血液透析 | | | 500 |
| 4 | 白內(nèi)障（單側(cè)） | 手術(shù)治療 | 治愈 | 1500 |
五、不予補(bǔ)償范圍
（一）因違法違紀(jì)等造成的傷病，如打架斗毆、服毒、酗酒、自殺等造成的傷害，以及違反計劃生育的人流、引產(chǎn)和分娩。
（二）可預(yù)見及非風(fēng)險類的住院項(xiàng)目，如安裝假肢、美容等。
（三）第三方有責(zé)任賠付的項(xiàng)目，如交通事故中對方有責(zé)任或已購買保險的；被家畜傷害能找到主人的。
（四）自行選擇的消費(fèi)項(xiàng)目，如高級病房、自請醫(yī)生、自費(fèi)藥品和材料、自行選擇的消費(fèi)項(xiàng)目。
（五）非治療項(xiàng)目，如伙食費(fèi)、護(hù)送費(fèi)（救護(hù)車費(fèi)）、電話費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、特需服務(wù)費(fèi)。
（六）非定點(diǎn)醫(yī)院就診。
六、資金管理
認(rèn)真貫徹執(zhí)行省有關(guān)新農(nóng)合基金財務(wù)管理制度和會計制度，建立嚴(yán)格的管理機(jī)制，確保基金安全。健全檢查監(jiān)督制度，嚴(yán)格查處虛報、挪用、截留、套取、貪污新農(nóng)合資金以及造假憑證、做假賬等行為。新農(nóng)合基金管理實(shí)行責(zé)任追究制，按照《韶關(guān)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理暫行辦法》要求，根據(jù)當(dāng)年基金結(jié)余及籌資情況，合理設(shè)置每月基金安全運(yùn)行的預(yù)警線，認(rèn)真分析每月新農(nóng)合基金運(yùn)行情況，及時掌握基金運(yùn)行狀況。資金使用達(dá)到或超過預(yù)警線的，要采取果斷措施予以控制。新農(nóng)合基金累計結(jié)余率控制在25%，當(dāng)年籌資資金結(jié)余率必須控制在15%。
七、支付改革
全面實(shí)行新農(nóng)合支付制度改革，按照“總額包干，結(jié)余不付，超支不補(bǔ)”的原則，實(shí)行按住院人數(shù)和住院次均費(fèi)用等方式付費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要自覺規(guī)范醫(yī)療行為，轉(zhuǎn)變觀念，變“要我控制”為“我要控制”，變“被動控費(fèi)”為“主動控費(fèi)”，從根本上轉(zhuǎn)變定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，降低參合農(nóng)民的住院費(fèi)用。
八、有關(guān)規(guī)定
（一）住院規(guī)定。
凡因病住院就醫(yī)，必須到新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院住院，方可報銷補(bǔ)償。
1.身份驗(yàn)證制度。實(shí)行“實(shí)名制”住院。參合農(nóng)民因病住院治療時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員必須認(rèn)真核查患者的醫(yī)療證、身份證，并將醫(yī)療證和身份證復(fù)印件粘貼于病床床頭。對出入院病人要進(jìn)行住院登記，核實(shí)身份，保存資料，建立獨(dú)立臺賬，以備檢查。
2.逐級轉(zhuǎn)診制度。參合農(nóng)民因病需住院治療，原則上要求就近就醫(yī)，重病大病確需到上級醫(yī)院就醫(yī)，必須憑證明逐級轉(zhuǎn)診。到縣外醫(yī)院就醫(yī)須憑縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明。在外打工或探親的必須有工作單位證明或村委會證明，否則不予補(bǔ)償。
（二）報銷補(bǔ)償規(guī)定。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦負(fù)責(zé)新農(nóng)合住院費(fèi)用審核報銷工作。在簽約即時補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診實(shí)行即時補(bǔ)償；在非簽約即時補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的住院報銷按下列規(guī)定執(zhí)行。
1.參合人員因病住院后，超過3個月未辦理報銷手續(xù)的，作自動放棄處理。
2.報銷憑證包括如下資料：合作醫(yī)療證、身份證、戶口簿、出院證明或疾病診斷證明書、住院費(fèi)用總清單、住院收費(fèi)收據(jù)（手寫住院發(fā)票無效）。凡不符合規(guī)定的一律不予報銷。
3.村委會根據(jù)當(dāng)事人參加新農(nóng)合和住院情況，作出證明，并由審核人簽名，加蓋公章。
4.經(jīng)村委會證明后，由當(dāng)事人或委托人將有關(guān)資料報鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦審核。由當(dāng)事人委托辦理報銷的，應(yīng)有當(dāng)事人的委托書。
5.參加社保又參加新農(nóng)合的農(nóng)民，只能選擇其中一項(xiàng)報銷。
（三）審核支付規(guī)定。
1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)報銷事項(xiàng)的審核。對符合補(bǔ)償規(guī)定的，按農(nóng)村合作醫(yī)療章程規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)確定補(bǔ)償金額，然后報鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)審批。經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)審批同意并簽名后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦要在《住院補(bǔ)償費(fèi)用單》上加蓋公章。
2.支付給農(nóng)民的住院補(bǔ)償費(fèi)用，實(shí)行社會化發(fā)放，不得直接支付現(xiàn)金。當(dāng)事人在補(bǔ)償費(fèi)用單上簽收并提供開戶銀行名稱和賬號，補(bǔ)償金通過銀行直接轉(zhuǎn)入個人賬戶。
（四）報銷補(bǔ)償?shù)怯洝?/span>
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理補(bǔ)償報銷的同時，要即時將報銷事項(xiàng)的基本情況在醫(yī)療證上進(jìn)行登記。同時將補(bǔ)償報銷數(shù)據(jù)錄入新農(nóng)合B/S管理信息系統(tǒng)。縣內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用B/S系統(tǒng)辦理新農(nóng)合業(yè)務(wù)和實(shí)行網(wǎng)頁住院即時補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，全面開通新農(nóng)合補(bǔ)償終端服務(wù)器（或接口），執(zhí)行《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄（2010版）》和《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目范圍（含材料）》。
九、監(jiān)督管理
（一）加強(qiáng)基金使用的審核和監(jiān)管。
新農(nóng)合基金由縣與鄉(xiāng)鎮(zhèn)每月審核、結(jié)算一次。嚴(yán)格查處擠占、貪污、挪用、騙報基金以及虛報參合人數(shù)的違法違規(guī)行為，保障基金安全。對不落實(shí)監(jiān)督管理制度的責(zé)任人，要追究相應(yīng)責(zé)任。
（二）防范基金運(yùn)行風(fēng)險。
從統(tǒng)籌基金中提取10％作為風(fēng)險基金，用于彌補(bǔ)基金非正常超支造成的臨時周轉(zhuǎn)困難。
（三）實(shí)行政務(wù)公開。
嚴(yán)格按照要求將報銷補(bǔ)償情況在縣、鎮(zhèn)、村進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督，做到每月公布一次，每次公示時間不少于25天。公示內(nèi)容包括受補(bǔ)償人的姓名、住址、補(bǔ)償金額和時間。保證參加新農(nóng)合農(nóng)民的參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利，確保新農(nóng)合制度公開、公平、公正。
1.縣級公示地點(diǎn)：始興縣人民政府信息網(wǎng)或縣衛(wèi)生網(wǎng)，縣級定點(diǎn)醫(yī)院。
2.鎮(zhèn)級公示地點(diǎn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府政務(wù)公開欄，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
3.村級公示地點(diǎn)：村級政務(wù)公開欄，村級衛(wèi)生站。
4.定點(diǎn)衛(wèi)生站須在站內(nèi)公示本站的補(bǔ)償情況。
（四）加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。
建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，實(shí)行動態(tài)管理。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從補(bǔ)償結(jié)算費(fèi)用中上繳3%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心把醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及新農(nóng)合制度執(zhí)行情況等，納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核范圍，考核結(jié)果與定點(diǎn)資格和費(fèi)用撥付掛鉤。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金剩余部分作為縣合醫(yī)中心對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管經(jīng)費(fèi)。對違反新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療單位，視情節(jié)輕重給予警告、通報批評、限期改正、取消定點(diǎn)資格等處理，對違規(guī)單位主要領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)事人，依法追究相應(yīng)責(zé)任。
實(shí)行國家基本藥物制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《始興縣國家基本藥物制度近期實(shí)施方案》。
十、考評獎懲
新農(nóng)合實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，列入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)年度工作綜合考核內(nèi)容。對完成新農(nóng)合的鄉(xiāng)鎮(zhèn)給予表彰獎勵，第一名獎10000元，第二名獎8000元，第三名獎5000元，其他完成任務(wù)的獎3000元。對未能完成任務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)由縣委、縣政府予以通報批評。
十一、附則
（一）本方案實(shí)施時間為2013年1月1日至2013年12月31日。
（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村人口數(shù)以縣統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)為準(zhǔn)。
（三）本方案由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心負(fù)責(zé)解釋。
主辦：始興縣人民政府辦公室 聯(lián)系電話：0751-3334818
承辦：始興縣政務(wù)服務(wù)和數(shù)據(jù)管理局聯(lián)系電話：0751-3327219
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