2017年9月16日凌晨1時左右，湖南元泰工程有限公司在韶關市始興縣司前鎮河口村一號拌和站，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約140萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規規定，2017年9月18日，始興縣人民政府成立了由縣委常委、副縣長任組長，縣府辦、安監、檢察院、監察、公安、人社、總工會、司前鎮政府等有關部門組成的“9·16”一般機械傷害事故調查組。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘查、調查詢問相關當事人、查閱有關資料和對事故原因綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故概述

（一）事故發生單位：湖南元泰工程有限公司。

（二）事故單位類型：有限責任公司。

（三）事故發生時間：2017年9月16日凌晨1時左右。

（四）事故發生地點：韶關市始興縣司前鎮河口村一號拌和站。

（五）事故類別：機械傷害。

（六）事故性質：生產安全責任事故。

（七）事故嚴重級別：一般事故。

（八）傷亡人員情況：死亡1人。

（九）直接經濟損失：約140萬元。

二、事故發生單位及事故發生項目概況

（一）事故發生單位概況。

湖南元泰工程有限公司成立于2014年5月26日，法定代表人：易曉艷；注冊資本：人民幣400萬元；公司類型為：有限責任公司；經營范圍：公路路面工程的施工及設備租賃；機械設備、路面工程施工設備的銷售；商務信息咨詢。統一社會信用代碼91430100399837928Q，營業期限2014年5月26日至2064年5月25日。

（二）事故發生項目概況。

湖南元泰工程有限公司是從事公路路面工程的施工及設備租賃；機械設備、路面工程施工設備的銷售；商務信息咨詢等相關業務。2015年11月21日湖南元泰工程有限公司與仁新高速公路TJ9合同段項目經理部簽訂了機械設備租賃合同（由湖南元泰工程有限公司出租設備與人員給仁新高速公路TJ9合同段項目經理部）和機械租賃安全協議書，其中安全協議書明確了湖南元泰工程有限公司是始興縣司前鎮河口村一號拌和站的安全生產責任主體，負責安全生產管理工作。仁新高速公路TJ9合同段項目經理部只提供砼水泥漿的原材料，湖南元泰工程有限公司負責提供人員、設備及拌和混凝土。根據《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定和雙方安全協議書的約定，始興縣司前鎮河口村一號拌和站9·16”機械傷害事故的責任主體是湖南元泰工程有限公司。

三、事故發生經過和救援情況

2017年9月15日18時，湖南元泰工程有限公司始興縣司前鎮河口村一號拌和站站長凌國先安排邱榮華（死者，清洗工）和劉進（一號機操作手）、李正龍（清洗工）、尹杰（二號機操作手）、林志強（裝載工）等5人上夜班。9月16日凌晨0時30分左右，打完一、二片T梁后暫時停機，剩下的第三片T梁則由一號機負責拌料，二號機停機。一號拌和機停機后，劉進通知邱榮華和李正龍去清洗一號機攪拌桶，隨后就去了吃宵夜（加班餐），凌晨1時左右，劉進來到攪拌平臺檢查清洗情況，邱榮華說要開機把葉片翻轉一下，才能清洗干凈，于是劉進就去了操控室。開機前，劉進叫李正龍和邱榮華離開拌和機（之前邱榮華從攪拌桶里出來時就站在攪拌桶邊緣上，李正龍也提醒過邱榮華站在那里不安全），但邱榮華仍違規冒險站在攪拌桶邊緣。劉進則沒有按照操作規程的要求按鈴三遍示警就啟動了拌和機，機子一轉，邱榮華隨即掉進攪拌桶里，李正龍立即叫停機，停機后劉進趕緊跑到攪拌平臺察看，邱榮華已經掉進攪拌桶里，一動不動的卡在攪拌葉中間，渾身是血，就大聲叫喊邱榮華，邱榮華卻毫無反應。事發后，劉進和李正龍立即向站長凌國先報告，凌國先接報后，一邊撥打120和組織人員去現場救援，一邊向湖南元泰工程有限公司主要負責人彭成報告情況。彭成接報后叫凌國先向仁新高速TJ9合同段項目部請求救援，并保護好現場。十多分鐘后，項目部經理侯湘泉、書記何建良等人趕到現場察看，馬上向司前派出所報警。凌晨3時左右，救護車到達現場，經醫生檢查，確定邱榮華已經死亡。

死者：邱榮華，男，53歲，湖南省益陽市赫山區筆架山鄉人，在湖南元泰工程有限公司始興縣司前鎮河口村一號拌和站從事拌和機清洗工作。

四、事故發生的原因和事故性質

事故調查組通過深入現場勘察、詢問筆錄、查閱相關資料，并結合調查掌握的情況分析事故原因如下：

（一）直接原因。

本次機械傷害事故的直接原因是：邱榮華違反操作規程，在拌和機開機時違規冒險站在攪拌桶邊緣，導致事故發生。

（二）間接原因。

1. 事故單位沒有認真履行企業安全生產主體責任，企業規章制度不完善，未嚴格執行安全操作規程，缺乏有效監督機制，是造成該起事故的間接原因。

2、作業現場安全管理及監護人員工作不到位，監護人在發現違章作業行為時，未采取有效措施阻止違章冒險作業行為，也是造成該起事故發生的間接原因之一。

3. 事故單位對從業人員的安全教育培訓落實不到位，針對性、有效性不強，導致工人安全意識淡薄，互相保護能力差，對潛在的安全隱患認識不清，造成從業人員在開機時違規站在攪拌桶邊緣，也是造成這起事故的間接原因之一。

（三）事故性質。

經過事故調查分析認定，湖南元泰工程有限公司“9·16”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

通過對事故原因的分析和認定，本著以事實為依據，以法律為準繩，實事求是，尊重科學的原則，依照《中華人民共和國安全生產法》和國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，事故調查組建議對此事故中的相關責任單位和相關責任人給予如下處理：

（一）對事故單位責任認定及處理意見

湖南元泰工程有限公司：湖南元泰工程有限公司與仁新高速公路TJ9合同段項目經理部簽訂了機械租賃安全協議書，明確了湖南元泰工程有限公司是始興縣司前鎮河口村一號拌和站的安全生產責任主體。該公司未認真履行企業安全生產主體責任，企業規章制度、安全操作規程執行不到位及作業現場安全管理不到位，沒有嚴格督促從業人員執行安全生產規章制度和安全操作規程，缺乏有效監督機制。雖然對從業人員開展了安全教育培訓，但安全教育培訓工作不到位，針對性、有效性不強，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款及第四十一條的規定，對事故發生負有主要責任。建議由始興縣安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第㈠項規定，對湖南元泰工程有限公司給予相應的行政處罰。

（二）對事故有關責任人的責任認定及處理意見

1. 彭成（公司主要負責人）：彭成是湖南元泰工程有限公司全權委托管理韶關市始興縣司前鎮河口村一號拌和站的主要負責人。作為主要負責人，在工作中未依法履行安全生產工作職責，沒有較好的落實安全生產責任制度，對本單位安全生產教育和管理制度的執行監督不力，且在事故發生后未及時向當地安全生產監督管理部門報告，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第㈠項和第㈤項、第㈦項及第八十八條第二款的規定，對事故的發生負有主要領導責任。建議由始興縣安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條第二款的規定，對彭成給予相應的行政處罰。

2.凌國先（拌和站站長、安全管理人員）：作為拌和站站長，在拌和站管理工作中沒有認真落實安全生產責任制度，未嚴格執行安全生產規章制度和操作規程，未依法履行安全生產管理職責，在安全巡檢和檢查工作中沒有嚴格督促從業人員執行安全生產規章制度和操作規程，沒能及時跟蹤作業現場安全情況，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第㈤項和第㈥項的規定，對事故發生負有直接領導責任。建議由始興縣安全生產監督管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項的規定，對凌國先給予相應的行政處罰。

3. 劉進（一號機操作手）：在操作拌和機時，沒有按照湖南元泰工程有限公司制定的《拌和站安全操作規程》的規定，違反了《拌和機安全操作規程》的第四條、《拌和機操作員安全操作規程》第二條和《中華人民共和國安全生產法》第五十四條，對事故發生負有直接責任。建議由始興縣安全生產監督管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項的規定，對劉進給予相應的行政處罰，并將其調離原工作崗位。

4. 李正龍（清洗工）：在清洗拌和機過程中，履行監護人職責不到位，發現事故隱患和不安全因素時，沒有采取有效措施阻止違章冒險作業行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條和第五十六條，對事故發生負有一定的責任。建議由始興縣安全生產監督管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項的規定，對李正龍給予相應的行政處罰。

5. 邱榮華（死者，清洗工）：安全生產意識淡薄，自我保護能力不強，對潛在的安全隱患認識不清，違規在危險區域作業，對事故發生負有直接責任，鑒于其已死亡，不再追究責任。

六、事故防范措施建議

該起事故的發生，暴露了事故單位企業安全生產主體責任不落實、安全防范措施不力、作業現場管理不嚴格、安全培訓教育不扎實等問題。事故發生在黨的十九大召開前夕，影響較大，教訓極為深刻。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，引以為戒，防止類似事故再次發生，事故調查組提出以下防范措施和建議：

（一）湖南元泰工程有限公司要深刻吸取事故教訓，切實落實企業安全生產主體責任，嚴格執行各項規章制度，嚴格按照安全生產有關法律法規的要求，進一步強化企業內部安全管理和作業現場的安全管理，狠抓防范措施的落實，確保責任落到實處。

（二）湖南元泰工程有限公司要嚴格督促從業人員按照有關規章制度和操作規程作業。做好全員安全教育培訓工作，切實提高從業人員安全意識和操作技能，嚴格執行獎罰制度，杜絕“三違”現象，提高事故防范、應急處置和自我保護能力。

（三）湖南元泰工程有限公司進一步加強對作業現場的安全管理，強化對作業現場的巡查，及時發現、制止、糾正違章違規作業行為和消除安全隱患。要依據法律法規、標準規范組織現場作業活動，進一步明確安全管理責任，全面組織排查作業現場的各類隱患，規范作業程序，嚴防類似事故再次發生。

湖南元泰工程有限公司“9·16”一般機械傷害事故調查組

2017年11月7日

     《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款：生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。

     《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經教育培訓和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

     《中華人民共和國安全生產法》第四十一條：生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

     《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：㈠發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。

     《中華人民共和國安全生產法》第十八條：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：㈠建立、健全本單位安全生產責任制；㈤督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；㈦及時、如實報告生產安全事故。

     《中華人民共和國安全生產法》第八十八條第二款：單位負責人接到事故報告后，應當迅速采取有效措施，實施搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失，并按照國家有關規定立即如實報告當地負有安全生產監督管理職責的部門，不得隱瞞不報、謊報或遲報，不得故意破壞事故現場、毀滅有關證據。

    《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條第二款：生產經營單位的主要負責人對生產安全事故隱瞞不報、謊報或遲報的，依照前款規定處罰。

     《中華人民共和國安全生產法》第二十二條：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：㈤檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；㈥制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為。

     《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處以1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：第㈠項違反操作規程或者安全管理規定作業的。

     《拌和機安全操作規程》第四條：拌和機開機前，應檢查機械是否正常，周圍有無人員、障礙物等，打鈴三遍后確認沒有問題時合閘，提示所有人員撤離到安全區域之外方能開機作業。

     《拌和機操作員安全操作規程》第二條：拌和機開機前，應檢查機械是否正常，周圍有無人員、障礙物等，打鈴三遍后確認沒有問題時合閘作業。

     《中華人民共和國安全生產法》第五十四條：從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

    《中華人民共和國安全生產法》第五十四條：從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

     《中華人民共和國安全生產法》第五十六條：從業人員發現事故隱患或者其他不安全因素，應當立即向現場安全管理人員或者本單位負責人報告；接到報告的人員應當及時予以處理。

     《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處以1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：第㈠項違反操作規程或者安全管理規定作業的。